保留学籍申请表
所属学院：
申请人签名：                                            申请日期：

申请人姓名		性别			学号
身份证号码					专业、班级
学生通讯地址					联系电话
保留学籍理由陈述 （附相关证明）	家长签字：__________                             年    月    日
辅导员意见	签字：__________                                 年    月    日
所属学院意见	签章：__________                                 年    月    日
学生工作处 审核意见	签章：__________                                 年    月    日
教务处意见	保留学籍起止日期：       年    月    日至       年    月     日 复学时应编入：      级                  学院                  专业   签章：__________                                 年    月    日
处理结果	国家学信网					教务管理系统
	学籍管理员签字：________      __                年    月    日
人才培养计划修读情况（包含选课和成绩处理情况）	教务管理系统员签字：_______    __                年    月    日